07 Razões que fazem o Profissional de Enfermagem ter milhões de anotações

O prontuário do paciente e os demais documentos inerentes ao processo do cuidado de enfermagem (livros de ocorrência, relatórios, etc.) são parte do processo de cuidar do paciente e do processo de agir do enfermeiro.

Por que as Anotações de Enfermagem são importantes? O Decreto 94.406/87 que regulamenta a Lei do Exercício dos Profissionais de Enfermagem prevê as Anotações de Enfermagem nos Artigos 11, Inciso II e 14, Inciso II. Mas, além dessas, existem diversas outras leis que falam a respeito das anotações e do profissional de enfermagem, tais como:

» Resolução Cofen 358/2009: A execução do processo de enfermagem deve ser registrada formalmente.

» A Resolução Cofen 429/2012: É responsabilidade e dever dos profissionais de enfermagem registrar, no prontuário do paciente e em outros documentos próprios da área, seja em meio de suporte tradicional (papel) ou eletrônico, as informações inerentes ao processo de cuidar e ao gerenciamento de processos de trabalho, necessários para assegurar a continuidade e a qualidade da assistência.

Assim, diante da legislação sobre o registro e anotações das atividades de enfermagem, ocorrências e intercorrências, alguém pode se perguntar: Por que os referidos registros se fazem tão necessários em qualquer área da assistência de enfermagem? Quais as razões para os registros dos atendimentos e/ou cuidados de enfermagem serem realizados no prontuário, folha de evolução ou folha de atendimento do paciente? Qual a grande justificativa para as ocorrências e intercorrências referentes a equipe serem registradas no livro de relatório de enfermagem?

Assim, se você possui essas mesmas dúvidas, logo abaixo seguem 07 motivos que fazem com que os profissionais de enfermagem anotem tudo. Confira!

1. As anotações trazem maior visibilidade à profissão

Isso porque as anotações de enfermagem são legitimadoras do cuidado, além de representarem uma parte da qualidade do produto hospitalar, especialmente se expressam de maneira clara, individualizada e completa, as atividades desenvolvidas pela equipe durante o atendimento/internação do cliente no hospital.

A visibilidade também pode ser entendida como transparência, assim, as anotações de enfermagem trazem maior visibilidade porque demonstram melhor os detalhes das ações desses profissionais, visto que, em meio a tantas tarefas, nem sempre o enfermeiro consegue lembrar de tudo. Além disso, as anotações podem ser uma espécie de prestação de contas dos serviços prestados, por isso anotações demonstram transparência.

Transparência é imprescindível a qualquer profissão, e para qualquer área da vida, é uma forma de trabalhar com maior segurança (você entenderá isso melhor no 7º motivo). Em linhas gerais, a anotação é uma importante ferramenta para registro e monitoramento de ações que futuramente necessitarão ser excluídas, confirmadas ou atualizadas.

2. As anotações permitem o planejamento da assistência

Além das funções educativa e assistencial, muitas vezes cabe ao enfermeiro a parte administrativa em sua área de atuação e uma das principais ferramentas administrativas é o planejamento, o qual pode ser definido como pensar antecipadamente. O planejamento é imprescindível para uma boa administração pelo fato de, sem ele, o caminho se tornar mais difícil e longo.

Isso se torna evidente ao analisarmos o desempenho de dois candidatos a um concurso, sendo que um planeja sua rotina de estudo e outro que não. O estudante que não planejou pode até passar, mas terá que suar a camisa além de gastar muito mais tempo visto que não potencializou seu tempo.

Contudo, para que exista um bom planejamento é necessário haver informação e a principal fonte de informação para o enfermeiro são as anotações contidas no prontuário do paciente. Vemos isso na troca de plantão entre enfermeiros, se houver a presença suficiente de anotações, o planejamento da próxima equipe se torna melhor. No entanto, a ausência de anotações dificulta a comunicação eficaz entre os profissionais, a continuidade e a integralidade das ações assistenciais, o que acaba dificultando a assistência.

3. As anotações refletem a produtividade da equipe

Ocupação é diferente de produção. Tal argumento se confirma ao percebermos duas árvores no campo, uma com muitos frutos e outra sem nenhum. Qual delas está tendo produção? E qual está apenas ocupando espaço? Uma das formas de diferenciar se uma equipe está produzindo ou somente ocupada é através das anotações. Haja em vista que são elas que expõem o volume de trabalho, a forma que a ação foi realizada, a causa da ação e o total produzido.

A anotação do cuidado prestado serve como um meio para controlar e avaliar a assistência prestada, pois o prontuário do paciente é constituído de informações indicadoras da participação dos profissionais envolvidos no processo de cuidado. Logo, as anotações refletem a produtividade da equipe.

4. As anotações permitem que sejam feitas estatísticas de atendimento

O conhecimento estatístico é bastante requerido no mundo. Verificamos a importância do conhecimento estatístico quando olhamos a grade curricular dos cursos universitários de hoje, quase todos possuem uma disciplina voltada para o estudo de dados. E com a enfermagem não é diferente.

Existe na enfermagem as estatísticas de atendimento, as quais servem para aperfeiçoar a qualidade da assistência. A organização sistemática das informações fornece fundamentos para intervenções futuras. No entanto, para a produção desses dados estatísticos é indispensável que o sistema seja alimentado por informações oriundas das anotações de enfermagem, bem como de outros profissionais de saúde.

5. As anotações servem como fonte de consulta para inspeção da auditoria de enfermagem

A auditoria de enfermagem é responsável pela avaliação sistemática da qualidade da assistência prestada ao cliente. Compreende-se que a auditoria em enfermagem visa o controle de custos, a qualidade do atendimento ao cliente, pagamento justo da conta hospitalar e a transparência da negociação, fundamentada na conduta ética. Essa avaliação é feita por meio das anotações do profissional de enfermagem. 

Contudo, a não conformidade da anotação, quer pela ausência de registro ou incompletude, contribui para a desestruturação do processo. Um exemplo disso é a ocorrência da falta de materiais devido a não anotação pelo profissional ao usá-lo durante algum procedimento, visto que a licitação de materiais é realizada conforme a frequência de utilização, o que prejudica o controle de custos.

6. As anotações são provas cabais da jornada de trabalho

Mais do que informações sobre o paciente, as anotações também demonstram como o profissional utilizou seu tempo de serviço diário. Isso porque as ações de enfermagem repassadas para o prontuário exprimem toda a ação de enfermagem, durante o período de atuação.    

7. As anotações poderão servir para a defesa ou incriminação de profissionais de saúde

Cada informação anotada, indica uma ação, que certamente foi desencadeada em razão direta de um problema apresentado pelo paciente, e do tratamento a esse dispensado.

Quando a ação é realizada com integridade, o profissional de enfermagem que leva a sério sua profissão pode até ter dificuldade, mas não tem medo de realizar as anotações. Além disso, sem elas, muitos desses profissionais não teriam provas para se defender, caso fossem processados injustamente algum dia. Assim, as anotações são um muro de proteção para os enfermeiros.

Contudo, profissionais que não realizam suas anotações corretamente, correm o risco de não possuírem respaldo em eventual processo jurídico, perdem credibilidade em suas ações e perdem a confiança dos colegas. Isso porque não dá para acreditar em alguém que deixa de fazer, que menti ou que não é transparente naquilo que faz.

Fonte:

1. Borges FFD, Azevedo CT, Amorim TV, et al. Importância das anotações de enfermagem segundo a equipe de enfermagem: implicações profissionais e institucionais. Revista de Enfermagem do Centro-Oeste Mineiro. 2017;7:e1147. Disponível em: < http://dx.doi.org/10.19175/recom.v7i0.1147 >. Acesso em 15 de Janeiro de 2019.

2. COREN - Conselho Regional de Enfermagem.

3. DUARTE, A.B., REIS, LE.M. e SANTOS V.O - Importância das anotações dos cuidados de enfermagem. - Rev. Bras. Enf.; DF, 29 : 83-91, 1976.